Aneurysm, iliac Stents and prostheses

67세/여자

우하복부의 통증이 있어 응급실로 내원함.

양측 내장골동맥 및 우측 총장골동맥의 동맥류

우하복부 통증의 원인을 찾기위해 시행한 복부 CT상 우측 내장골동맥에는 3.9×3.4 cm, 좌측 내장골동맥에는 1.7×2.1 cm 크기의 혈관벽 석회화를 동반한 동맥류가 있으며, 우측 내장골동맥류 내부는 대부분 혈전으로 차있고 좌측은 내강의 일부에 혈전이 차있었다 (Fig. 1). 우측 총장골동맥의 직경은 좌측에 비해 증가되어 있었다. 혈관조영상에서 우측 내 장골동맥의 동맥류가 위치하는 부분이 혈전에 의해 불규칙한 직경의 감소를 보이며 총장골동맥도 좌측에 비해 직경이 약간 증가되어 있으며 내부에는 불규칙한 충만결손을 보였다. 좌측 내장골동맥의 동맥류는 정확하게 보이지는 않았다 (Fig. 2).

좌측 대퇴동맥을 천자한 후 5 F cobra catheter(Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)를 우측 내장골동맥에 위치시키고 microcatheter(Progret, Terumo, Tokyo, Japan)를 통해 6개의 microcoil로 우측 내장골동맥의 분지들에 대한 색전술을 시행하였고, 다시 cobra catheter를 통해 6개의 0.035 inch stainless steel coil(Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)로 우측 내장골동맥의 원위부를 색전하였다. Embolization 후 시행한 arteriogram상에서 내장골동맥 원위부로의 혈류가 소실된 것을 확인한 후 (Fig. 3) 우측 대퇴동맥을 천자하여 12 F sheath를 삽입하였으며 이를 통해 우측 총장골동맥과 외장골동맥에 걸쳐 직경 12 mm, 길이 6 cm의 stent-graft(S & G Biotech, 서울, 한국)를 삽입하였다. 시술 후 aortogram상 우측 내장골동맥으로의 혈류는 완전히 차단되었고, 골반내의 측부순환에 의한 역행성 혈류도 없었다 (Fig. 4). 10일 후 시행한 CT 상에서도 우측 내장골동맥의 동맥류내로 혈류가 차단된 상태로 전체가 혈전으로 채워져 있었다 (Fig. 5).

장골동맥류는 주로 동맥경화증과 관련하여 발생하는 것으로 대동맥류와 관련 없이 장골동맥에만 동맥류가 발생하는 빈도는 매우 낮은 것으로 알려져 있다 (0.003-0.03%). 더욱이 내장골동맥 단독의 동맥류는 훨씬 더 드물다. 일반적으로 장골 동맥류의 증상은 종괴 효과(mass effect)에 의한 것으로 특히 그 직경이 6 cm 이상인 경우 두드러지게 나타난다. 보통 주위의 위장관계나 비뇨기계 혹은 주위 정맥을 누름으로써 그 증상이 나타나게 된다. 장골동맥류는 자연 경과상 점차 그 크기가 커지다가 결국 파열되는 것으로 알려져 있다. 또, 크기가 커질수록 파열의 위험이 높은 것으로 알려져 있다. 지금까지 알려진 바로는 파열된 장골동맥류 중 그 직경이 가장 작은 것이 3 cm으로 되어 있으며, 따라서 그 직경이 3 cm 이상일 경우 수술적 치료를 하는 것이 표준적 치료법으로 추천된다. 직경이 커진 상태에서 동맥벽이 얇아지고 이것이 뒤쪽에 있는 천골 부위에 반복적으로 수 없이 부딪히는 것이 대부분의 동맥류 파열의 직접적 원인으로 생각된다. 이 증례의 경우도 비록 늘어난 내장골동맥내에 혈전이 많이 차 있으나 천골과 접한 부위에는 patent lumen과 천골 사이에 거의 혈전이 없어서 파열의 가능성이 높은 동맥류로 볼 수 있다. 수술법으로는 근위부 결찰법, 근위부와 원위부를 같이 결찰하는 술식, 절제술 등이 있지만, 보통의 경우 내장골동맥은 그 위치가 골반 내 심부에 위치하여 수술하기에는 기술적으로 어려운 점이 많다. 또, 수술에 따른 치사율이 7%-11%에 이르며 특히 응급수술의 경우에는 50%에 이르러 최근에는 수술의 위험성이 높은 환자의 경우에는 수술에 비해 비침습적인 중재적 시술이 그 대안으로 이용되고 있다. 일반적으로 내장골동맥류는 코일을 이용하여 내장골동맥의 원위부부터 근위부까지 색전하는 시술이 이용되고 있다. 그러나 내장골동맥류가 장골동맥 분기점에서 너무 가까이 위치할 경우 coil을 이용한 색전술 과정에서 coil이 총장골동맥이나 외장골동맥으로 돌출하는 문제점을 일으킬 수 있으므로 stent-graft를 총장골동맥과 외장골동맥에 걸쳐 삽입하여 내장골동맥으로의 혈류를 차단함으로써 그 내부에 혈전 형성을 유도하는 시술을 하기도 한다. 장골동맥 내에 stent graft를 삽입할 경우에는 내장골동맥의 분지들로부터 측부순환이 발생하여 동맥류내로 혈류가 공급되는 것을 방지하기 위해 내장골동맥의 원위부와 분지들을 미리 coil로 색전하여야 한다. 종종 그 직경이 커서 coil 색전술 만으로 효과적인 색전이 어려운 경우는 경피적으로 동맥류 내에 직접 thrombin 을 주입하는 방법이 이용되기도 한다. 이 증례에서는 장골동맥 분기점에 가까이 위치한 내장골동맥류를 coil과 스텐트-그라프트를 이용하여 성공적으로 색전술을 시행하였다.

1. Mori M, Sakamoto I, Morikawa M, et al. Transcatheter embolization of internal iliac artery aneurysms. J Vasc Interv Radiol 1999;10:591-597 2. Razavi MK, Dake MD, Semba CP, Nyman UR, Liddell RP. Percutaneous endoluminal placement of stent-grafts for the treatment of isolated iliac artery aneurysms. Radiology 1995;197:801-804 3. Parsons RE, Marin ML, Veith FJ, Parsons RB, Hollier LH. Midterm results of endovascular stented grafts for the treatment of isolated iliac artery aneurysms. J Vasc Surg 1999;30:915-921 4. Brunkwall J, Hauksson H, Bengtsson H, et al. Solitary aneurysms of the iliac artery system: an estimate of their frequency of occurrence. J Vasc Surg 1989;10:381-384 5. Cope C, Zeit R. Coagulation of aneurysms by direct percutaneous thrombin injection. AJR 1986;147:383-387

Abdominal CT scan shows aneurysms of both internal iliac arteries.

Angiogram shows decreased diameter of right internal iliac artery due to thrombus in aneurysm and irregular dilatation of right common iliac artery.

After coil embolization of right internal iliac artery and its branches, right common iliac arteriorgram shows occlusion of the embolized arteries.

Immediately after the deployment of the stent-graft in right common and external iliac arteries, the aneurysms of right common and internal iliac arteries were completely excluded.

Follow-up CT scan after 10 days shows complete thrombus formation in the aneurysm of right internal iliac artery.