Dialysis, shunts Arteries, transluminal angioplasty

72세/여자

2개월 전 당뇨에 의한 만성 신부전을 진단 받은 환자로 1개월 전 혈액 투석용 동정맥루를 좌측 팔에 시술받음. 이학적 검사상 동정맥루의 정맥 쪽에 thrill이 약해 중재적 시술이 의뢰됨.

동맥협착에 의한 혈액 투석용 동정맥루의 미성숙 (Immaturation)

좌측상완동맥을micropuncture set로 천자하고 6F sheath 를삽입함. Sheath를 통해 4F endhole catheter (Glide Cobra; Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하고 시행한 동정맥루 조영술상 요골동맥의 중간부위 및 문합부위에 협착이 발견되었으며 척골동맥을 통한 우회혈류가 요골동맥을 통한 혈류보 다 더 많음 (Fig. 1A, B). 동정맥루 문합부위와 두정맥 (cephalic vein) 및 중심 정맥에는 이상이 없음을 확인함.

4 Fr angiographic catheter를 통해 0.032 inch Terumo guidewire(Terumo, Tokyo, Japan)를 협착 부위로 통과시키고, 이를 통하여 직경 3 mm, 길이 2 cm의 Savvy balloon catheter (Cordis corporation, Miami, U.S.A.)를 요골동맥의 각 협착 부위에 위치시킨 다음, 부위마다 각각 5초씩 4회 완전 팽창시켰다. 혈관성형술 후에 협착이 있던 동맥의 내강이 정상화되었으며 척골동맥을 통한 우회 혈류는 감소하였고 요골동맥을 통한 혈류가 현저히 호전되었다 (Fig. 2).

자가혈관 동정맥루를 설치한 환자에서 혈관 협착에 의한 기능부전은 대부분 문합부와 근위부 정맥에서 발생한다. 동맥 협착은 5% 미만으로 아주 드물게 투석을 위한 수술 전 평가에서 동맥은 대부분 제외되고 있다. National Kidney Foundation의 DOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiative) guideline에서도 동맥의 맥박이 심하게 감소되어 있을 때만 수술 전 동맥조영술이나 도플러 초음파 검사의 적응증이 된다고 하였다. 자가혈관 동정맥루의 기능부전에 대한 중재적 진단 및 치료에 앞서 이학적 검사는 매우 중요하다. 일반적으로 협착 전 정맥은 단단하게 확장되어 있으며 맥박이 느껴지며 협착 후 정맥은 약한 thrill이 있고 허탈 상태에 있다. 본 증례와 같이 유입 동맥의 협착은 전반적으로 정맥이 허탈 상태에 있고 약한 thrill 만이 관찰된다. 자가혈관 동정맥루의 중재적 시술을 할 때 일반적으로 정맥을 천자한다. 그러나 최근 Manninen 등은 53명의 Brescia Cimino fistula 환자를 대상으로 상완동맥을 천자하여 시행한 중재적 치료에서 높은 기술적 및 임상적 성공률 (95%와 92%) 및 4%의 낮은 주요 합병증 발생률을 보고하였다. 또 한 1년 뒤 일차 및 이차 개통율이 각기 44%와 85%로 비교적 좋은 성적을 보고하였다. 일반적으로 상완동맥 천자는 정맥천자에 비해 기술적으로 더 쉽고, 막힌 동정맥루를 찾아서 통과하기가 더 용이한 장점이 있다. 하지만 정맥을 천자할 경우 외래치료가 가능한 데 반하여 동맥천자는 병원에 체류하는 시간이 길어지며, 천자 부위의 합병증으로 가성동맥류 혹은 혈종 등이 생기기 쉬운 단점이 있다. 또한 Trerotola 등은 상완동맥 천자에 대해 추후 intimal hyperplasia에 의한 협착을 유발할 수 있어서 가능한 회피하는 것이 좋다고 하였지만, Manninen 등은 그에 대한 객관적 증거가 별로 없다고 반박하는 등 이점에 관해서는 논란의 여지가 있는 것으로 생각된다. 결론적으로, 상완동맥 천자는 그 유용성에 관해서 논란의 여지가 있으며 그 합병증을 생각할 때표준적인 방법으로 받아들이기는 어렵다.

1. Trerotola SO. Interventional radiology in the management of dialysis access sites. In: Ferris EJ, eds. RSNA categorical course in vascular imaging. 1998;323-332 2. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access (2000) 3. Manninen HI, Kaukanen ET, Ikaheimo R, et al. Brachial arterial access: Endovascular treatment of failing Brescia Cimino Hemodialysis fistulas-initial success and long-term results. Radiology 2001;218:711-718 4. Trerotola SO, Turmel-Rodrigues LA. Off the beaten path: transbrachial approach for native fistula interventions. Radiology 2001;218:617-619

Fistulograms show (A) multiple stenoses at mid-portion and around anastomotic site of left radial artery (arrows) and (B) collateral flow from ulnar artery through fistula.

After balloon angioplasty, fistulogram shows the restoration of inner caliber of radial artery and good blood flow from radial artery into cephalic vein.