Thrombolysis Hemorrhage

65 세/ 여자

평소 건강하게 지내던 환자로 내원 이틀 전부터 갑자기 발생한 좌측 하지의 통증을 주소로 내원함. 이학적 검사상 우측 대퇴동맥은 정상적으로 촉지되었으나 좌측 대퇴동맥은 촉지되지 않았슴. Ankle/brachial index는 측정하지 않음. 내원 당시 측정한 혈액검사 및 혈액응고 검사상 이상 소견은 없었슴.

1) Acute thrombotic occlusion, Left iliac artery. 2) Intracranial hemorrhage 3) Lower abdominal aortic aneurysm

대동맥조영술상 신동맥 이하부위의 대동맥에 방추상의 동맥류가 있으며, 좌측 하지쪽으로는 장골동맥부터 대퇴동맥이 폐쇄되어 보이지 않음 (Fig. 1). 폐쇄된 좌측 장골동맥을 선택하여 조영제를 주입하였을 때 혈전에 의한 조영 결손 부위들이 있슴 (Fig. 2). 혈전 용해후 시행한 좌측 대퇴동맥조영술상 심부대퇴동맥(deep femoral artery) 일부만 조영됨 (Fig. 3). 추적 뇌단층촬영 영상에서 소뇌 부위에 급성 출혈에 의한 고음영이 관찰됨 (Fig. 4).

우측 대퇴동맥을 통해 5-F pigtail catheter (Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)를 삽입하여 대동맥조영술을 시행하여 좌측 하지동맥의 급성폐쇄를 확인하였다. Pigtail catheter를 Cobra catheter (Cook, Bloomington, IN, U.S.A.) 로 교체한 후 좌측 장골동맥을 선택하여 혈전의 존재를 확인하였다. 혈전용해술을 시행하기로 결정하고 multi-sidehole catheter (Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)를 좌측 장골동맥 내에 위치시켰다. 정맥경로를 통해 헤파린을 500 u/hr로 투여하면서, 유로키나제 (유한양행, 서울)를 4,000 u/min의 속도로 카테터를 통해 5시간 투여하였으나 혈류가 호전되지 않아 1,000 u/min의 속도로 다음 날 오전까지 12시간 투여하였다. 그 후 시행한 혈관조영상 혈류의 호전이 충분하지 못해 다시 4,000 u/min의 속도로 유로키나제의 투여량을 증가시켰다. 유로키나제의 투여량을 증가시킨 후 1시간 뒤에 환자의 전신상태가 악화되어 뇌단층촬영을 시행하고 뇌출혈을 확인하였다. 그 후 환자는 뇌부종으로 인하여 사망하였다. 뇌 출혈시까지의 유로키나제 사용량은 약 2,100,000 unit 였다.

유로키나제 또는 rt-PA 등의 혈전용해제를 이용한 급성 하지 혈류 폐쇄의 치료는 수술적 치료 성적과 비슷한 성공률을 보여 보편적으로 사용되고있다. Ouriel 등의 연구에 의하면 유로키나제 혈전용해술과 수술적 치료의 비교 연구에서 1년후 하지 보존율은 82%로 비슷한 것으로 나타났으며, 생존율은 오히려 혈전용해 치료군에서 우수한 것으로 보고하여 혈전용해 치료의 효과와 안전성을 증명하였다. 그러나, 혈전용해제의 사용은 출혈 합병증의 가능성이 높다는 단점이 있다. 혈전용해제의 투여 용량에 따라 출혈 가능성은 다양할 수 있다. Ouriel 등은 초기 4시간 동안 4,000 u/min 의 유로키나제를 사용하고 이후 2000 u/min의 속도로 주입하였으며, 총 투여 시간은 48시간을 초과하지 않았다. 또한 헤파린을 같이 투여하여 aPTT를 정상의 1.5-2.0배로 유지한 혈전 용해에서 12.5% 주요 출혈 합병증, 1.6%의 뇌출혈을 경험하여 수술적 치료에서의 5.5%에 비해 유의하게 높은 출혈 합병증을 보고하였다. 그들은 환자의 연령, 혈전 용해제의 투여 시간, 시술 전의 aPTT 등은 출혈 합병증과 상관 관계가 없으며, 다만 함께 투여한 헤파린의 용량이 출혈과 상관 관계가 있는 것으로 발표하였다. 이 연구는 유로키나제 사용 총량이 130만 unit 이상이고, 주입 기간은 4.7시간 이상인 경우에 두개강내 출혈에 의한 사망이 발생했다고 보고하고 있다. 또한 가능한 한 heparin은 sheath 내의 혈전을 방지할 정도의 최소량만 주입하는 것이 출혈의 가능성을 최소화 할 수 있는 방법이라고 주장하였다. 본 증례에서는 복부대동맥류가 동반되어 있어 혈전 용해제의 사용을 주저하였으나 유로키나제 2,100,000 u를 사용한 후 뇌출혈이 발생하였으며 출혈 당시의 aPTT는 58.3 sec (normal range, 30.5-45 sec)였다. rt-PA를 이용한 급성 하지 허혈의 혈전용해술의 경우에서도 뇌출혈의 빈도는 0 - 2.2%로 발표되고 있으며 유로키나제에서의 뇌출혈 빈도와 유사하다. Ouriel 등의 보고처럼 현재까지 뇌출혈 등 주요 출혈합병증의 발생 가능성을 예방할 수 있는 방법은 알려지지 않았지만 혈전 용해술 도중 사용하는 헤파린의 용량을 감소시키는 것이 출혈 가능성을 감소시킬 수 있는 방법의 일환이 아닐까 생각되며, 향후 혈전 용해술과 관련된 출혈 가능성을 감소시키기 위한 더 많은 연구가 필요하다고 판단된다.

1. Ouriel K, Shortell CK, deWeese JA, et al. A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia. J Vasc Surg 1994;19:1021-1030 2. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs. N Engl J Med 1998;338:1105-1111

Lower abdominal aortogram shows a large fusiform aneurysm (arrows) at the lower abdominal aorta and complete occlusion of the left iliac artery.

Selective arteriogram of the left iliac artery shows filling defects (arrows) with occlusion of the femoral artery

Follow up arteriogram of the left iliac artery during thrombolysis shows the recanalized deep femoral artery.

Precontrast brain CT shows acute cerebellar hemorrhage (arrows).