Veins, stenosis or obstruction Veins, grafts and prostheses Veins, iliac

61세/여자

내원 하루 전에 발생한 갑작스런 left lower extremity의 painful swelling을 주소로 내원함.

May-Thurner syndrome with acute thrombosis in left iliofemoral vein

좌측 하지의 상행 정맥조영술상 좌측 총대퇴동맥의 혈전에 의한 폐색과 측부순환 정맥들이 관찰됨 (Fig. 1). 복부 CT에서는 IVC bifurcation 직하방의 좌측 총장골정맥이 바로 위로 교차하는 우총장골동맥에 의해 요추 척추체 앞에서 눌려있음 (Fig. 2).

환자를 prone position으로 눕히고 초음파 유도 하에 미세천자 침으로 좌측 슬와정맥을 천자하였다. 6Fr sheath를 장착하고 0.035 inch 유도철사와 5Fr end-hole catheter를 대퇴정맥의 혈전 부위까지 전진시켜 카테터를 통한 정맥조영술을 시행하였다. 좌측 총대퇴정맥까지 차 있는 혈전을 확인하고 (Fig. 3A), 총장골정맥의 협착 부위를 확인하기 위하여 유도철사를 혈전 부위를 통과하여 위로 전진시키는 과정에서 유도철사가 lumbar plexus로 들어가면서 plexus의 작은 branch하나가 파열되어 후복막으로의 조영제 유출이 보였다 (Fig. 3B). 다음날 추적 CT와 정맥조영술상에서 더 이상의 조영제 유출이 없는 것을 확인한 후 (Fig. 4A), 5Fr multi-sidehole (proximal 20 cm segment) infusion catheter를 장골대퇴부 혈전 내에 위치시키고 (Fig. 4B), infusion catheter 를 통하여 5만IU/hr, 슬와정맥 sheath를 통하여 3만IU/hr, 총 8만IU/hr의 urokinase(Abbokinase; Abbot Laboratories, Abbot Park, IL, U.S.A.)를 연속 주입하였다. Heparin은 procedure 시작 당시 4000IU를 i.v. bolus injection하고 혈전용해술을 시행하는 동안 800 IU/hr로 연속 주입하였고, 6 시간 마다 check하는 aPTT가 60-90초를 유지하도록 하였다. 24시간 후(urokinase 192만IU 주입) 추적 정맥조영술상 약 40%정도의 혈전 용해를 보였고 (Fig. 5A) 48시간 후에는(urokinase 384만IU 주입) 80% 정도의 혈전 용해를 보였으며 (Fig. 5B), 약 사흘 후인 69시간 후에는(urokinase 552 만 IU 주입) 혈전이 완전 용해되었다 (Fig. 6A). 0.035 inch 유도철사로 좌측 총장골정맥의 협착 부위를 통과시키고 5Fr pig-tail catheter를 대정맥 내로 삽입하여 정맥조영술을 시행하여 협착의 정확한 위치와 길이를 측정하고, 이를 roadmap 삼아 12×35 mm와 10×90 mm Wallstents (Boston Scientific/ Medi Tech, Watertown, MA, U.S.A.)를 IVC bifurcation 직하방의 좌측 총장골정맥으로부터 외장골정맥에 걸쳐 삽입하고, 10 mm diameter의 balloon으로 혈관성형술을 시행하였다 (Fig. 6B). 스텐트 삽입 후 슬와 정맥 sheath 를 통하여 정맥조영술을 시행하였을 때, 장골정맥의 협착 부위는 완전히 펴졌고, 대정맥 내의 혈류도 정상화 되었으며 압력차도 없었다 (Fig. 6C). 그러나 시술 후 환자의 의식 수준의 저하가 있어 Brain CT를 시행하였고, left temporoparietal lobe에 비교적 큰 크기의 급성 출혈 소견이 보였다 (Fig. 7).

장골정맥 압박 증후군(Iliac vein compression syndrome, or May-Thurner syndrome; 이하 IVCS)은 좌측 총장골정맥이 그 위로 교차하는 우측 총장골동맥에 의하여 요추부 척추체 위에서 compression을 받으면서 장골동맥의 박동에 의하여 장골정맥의 앞, 뒷면이 계속 접촉되고 자극을 받아 내막 증식이 일어나게 되고, 이에 의해 내막조직의 bridge(spur)가 생겨 장골정맥의 협착을 일으키게 되며, 이 협착에 의하여 장골대퇴부에 혈전이 차게 되어 좌측 하지의 심부 정맥혈전증이 초래되는 것이다. 주로 비교적 젊은 여성에게 많다. 별다른 underlying disease 없이 건강한 성인에서 갑작스러운 하지의 통증을 동반한 종창이 있을 때 의심해 봐야 한다. IVCS의 진단은 급성 질환(<4주)의 경우 먼저 혈전용해술을 시행할 경우 진단이 별로 어렵지 않다. 그러나 만성 질환의 경우는 각종 검사로도 이환된 장골정맥 자체를 보기 힘들어 진단이 어려울 수 있다. 그나마 MR venography가 가장 도움이 되는 검사로 알려져 있다. 또 다른 어려운 점은 종양, 외상 혹은 선천성 질환 등 다양한 질환에 의해 IVCS와 유사하게 장골정맥의 폐색을 초래할 수 있다는 점이다. 치료는 근래 들어 interventional procedure로 좋은 성적을 보이고 있는데 카테터를 이용한 혈전용해술 시행 후 정맥 내에 스텐트를 삽입하게 된다. 이러한 시술로 급성과 만성 모두에서 1년 개통률이 90% 이상 되는 좋은 성적이 보고되고 있다. 수술적 치료법과 비교하면, 병변의 위치를 정확히 파악할 수 있고, 정맥 밸브를 파괴하지 않는 등 여러 가지 장점이 있어 우수한 치료법이라고 할 수 있다. 그러나 대정맥 혈전증이나 양측 장골정맥에 동시에 혈전증이 있는 경우, 악성 종양이 있는 경우, 골반부에 방사선 치료를 받은 경우, 그 외 신부전이나 출혈 경향이 높은 환자의 경우는 이러한 중재적 치료의 대상에서 제외된다. 시술은 주로 슬와정맥을 prone position에서 초음파 유도하에 미세천자 침으로 천자하여 5-6Fr venous sheath를 삽입한 후, 5Fr end-hole catheter로 venogram을 시행하여 혈전의 나이와 extent, 근위부 협착의 유무와 정도 등을 파악한 후 혈전의 extent에 따라 적절한 infusion catheter를 혈전 내에 위치시킨 후 urokinase를 주입하고 12-24hr F/U venogram을 시행하여 혈전이 완전 용해되면 바로 스텐트를 삽입하고, 50%정도의 용해를 보이는 경우 하루 더 urokinase 를 주입하거나, mechanical thrombectomy를 사용하여 잔여 혈전을 제거할 수 있다. 용해가 지체를 보이는 경우에는 다른 procedure를 고려 하게 된다. 스텐트의 직경은 보통 12-14 mm 을 사용하게 된다. 최근 보고에 따르면 urokinase의 평균 사용량은 600만IU 정도이고, 평균 주입 시간은 52시간 정도로 보고되고 있다. Heparin은 3000-5000 IU를 bolus IV 하고 혈전용해술 시행 중 800-1200 IU/hr 을 연속 주입한다. 합병증은 major bleeding이 약 4%정도 있고 대부분 천자 부위에서 일어난다. 그 외 근골격계, 위장관계 및 비뇨기계에서 약 3%정도의 출혈이 보고되고 있으며, 가장 심각한 합병증인 spontaneous intracranial hemorrhage가 1%정도 보고되며 경막하 혈종도 1% 정도로 보고되고 있다. 폐 색전증은 약 1%정도인 것으로 알려져 있다. 본 증례는 550만 IU의 urokinase를 약 사흘 간 사용하였고 성공적인 스텐트 삽입술 후에 spontaneous intracranial hemorrhage가 발생하였던 증례로 이러한 출혈의 합병증을 예측할 수 있는 지표는 아직 알려진 것이 없지만, 시술자는 두개골 내 출혈이 1%정도에서 발생한다는 것을 반드시 숙지하고, 환자와 보호자에게 설명해야 하며, urokinase를 사용하는 동안 aPTT와 fibrinogen을 정기적으로 측정하고, 환자의 의식 수준의 변화를 주의 깊게 관찰하여 이상 시에는 바로 CT, MRI등을 촬영하여 적절한 대응을 해야 한다.

1. O’Sullivan GJ, Semba CP, Bittner CA, et al. Endovascular management of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. J Vasc Interv Radiol 2000;11:828-836 2. Nilesh HP, Kenneth RS, Douglas BK, Andrew HC. Endovascular management of acute extensive iliofemoral deep venous thrombosis caused by May-Thurner syndrome. J Vasc Interv Radiol 2000;11:1297-1302 3. Berridge DC, Makin GS, Hopkinson BR. Local low dose intraarterial thrombolytic therapy: the risk of stroke or major haemorrhage. Br J Sur 1989;76:1230-1233

Ascending venogram shows multiple collateral veins and occlusion of left common femoral vein by intraluminal filling defects (arrow) suggesting thrombus.

Left common iliac vein (arrows) was compressed by overlying right common iliac artery on 5th lumbar vertebral body.

A. Pre-procedure direct venogram shows thrombus as tubular filling defects in left iliofemoral vein. B. While advancing guide wire to cross the stenotic common iliac vein, a small branch of lumbar plexus was ruptured and retroperitoneal leakage of contrast media(arrow) was developed.

The next day delayed venogram shows that retroperitoneal leaked dye was resorbed. Note also that tight stenosis of left common iliac vein (arrow), deep vein thrombosis (open arrows) and ascending lumbar venous plexus (open arrowheads) were revealed.

5 Fr multi-sidehole (proximal 20cm segment) infusion catheter (arrows) was positioned at thrombus burden.

A. After twenty-four hour thrombolysis, venogram shows about 40% thrombolysis. B. On 48 hours, about 80% thrombolysis was revealed.

A. After 69 hour ( 5,520,000 IU urokinase was used ) iliofemoral thrombus was completely lysed. Stenotic segment of left common iliac vein (arrows) is well documented. B. Two Wallstents (12 x 35mm, 10x90mm) were placed across the stenotic iliac vein and balloon angioplasty was done using 10mm-diameter balloon. C. After Wallstents placement, venogram via popliteal vein sheath shows good luminal patency and normalized venous flow without collateral vessels.

After catheter-directed thrombolysis, acute stroke was developed and brain CT shows acute intracranial hemorrhage in left temporoparietal lobe.