Bile ducts, calculi Bile ducts, interventional procedure

85세/남자

총담관의 결석에 합병된 급성담도염에 대하여 경피경간담도배액술 (PTBD)를 시행하였고 급성 담도염의 증상이 호전된 후 담석바구니 (stone basket)를 이용한 경피적 담도 결석의 제거를 시도하였으나 결석의 포획이 실패하였던 환자임.

Calculi of common bile duct

PTBD 도관을 통한 담도조영술 상 원위부 총담관내에 약 20 mm 길이의 결석과 수 mm의 작은 결석들이 충만 결손으로 보인다 (Fig. 1). PTBD 도관을 제거하고 8 Fr long sheath (Cook, Bloomington, U.S.A.)를 담도 내로 위치시켰으며 0.035 inch 유도 철선(Radifocus M wireguide, Terumo, Tokyo, Japan)을 이용하여 총담관의 유두부를 통과한 후 10 mm 직경의 풍선(Medi-Tech/ Boston Scientic, Watertown, Mass, U.S.A.)을 이용하여 유두부를 확장하였다 (Fig. 2, 3). 이후 11.5 mm 직경의 폐쇄풍선 (Medi-Tech/ Boston Scientic, Water-town, MA, U.S.A.)을 결석의 근위부에서 1:1로 희석한 조영제로 팽창시킨 후 유도철선을 따라 유두부를 통과하여 십이지장으로 담도 결석을 밀어내었다 (Fig. 4, 5). 3일 후 시행한 담관 조영상에 잔류 결석은 더 이상 보이지 않았다 (Fig. 6). 시술과 연관된 특별한 합병증은 없었다.

담도 결석을 비수술적 방법으로 제거하는 다양한 방법이 널리 알려져 있으며 가장 흔히 이용되는 방법인 내시경적 접근 방법으로 대부분의 담도 결석은 제거가 가능하며, 내시경적 접근이 실패하였거나 PTBD 혹은 T-관 경로가 있을 경우 경피적 결석 제거를 시도하게 된다. 이때 같은 경로를 통하여 담석바구니로 결석을 포획하여 체외로 제거하거나 파쇄하는 방법이 사용된다. 담석바구니를 사용하는 방법 외에 Gil 등은 38명의 환자를 대상으로 경피경간 또는 T-관 경로를 이용하여 유두부를 풍선 확장한 후 담도 결석을 폐쇄 풍선으로 밀어내는 시술을 36명에서 성공하여 94.7%의 성공률을 보고한 바 있다. 유두부를 통한 결석의 통과를 용이하게 하기 위한 유두부의 풍선 확장은 경피적 경로와 내시경적 경로를 통한 방법이 알려져 있으며, 내시경적 괄약근절제술에 비해서 괄약근의 기능을 유지할 수 있는 장점이 있으며 소수에서 일시적이고 경미한 췌장염을 유발하는 외에 특별한 합병증은 드물다고 한다. Gil 등은 성공적인 시술을 위해서 적절한 기구의 선택이 선행되어야 하며 충분한 힘을 받기 위해 견고한 유도철선(stiff guidewire)이 필요하고 시술 도중 조영제의 주입, 경로의 손상, 공기방울의 유입 등을 예방하기 위해 혈관용 포피 (sheath)를 사용할 것을 권하였다. 이러한 시술의 장점은 비교적 단순하고 빠르며 대부분의 결석이 한 차례의 시도로 제거가 가능하다는 점이다. 또한 7-9 Fr tract 만으로도 시술이 충분히 가능하여, tract maturation이 시술에 꼭 필요하지 않다는 점이다. 본 증례는 여러 차례의 시도에도 불구하고 담석바구니를 이용한 담도 결석의 포획에 실패하였으나 비교적 큰 크기의 결석임에도 한 차례의 시도로 결석의 제거에 성공하여 시술의 용이성을 보여준다고 생각된다. 결론적으로 경피적 경로를 이용하여 유두부를 확장한 후 폐쇄풍선으로 담도결석을 십이지장으로 밀어내는 시술은 간편하면서 효과적인 시술이며 담석바구니를 이용한 시술의 대체 방법으로 혹은 보조적 방법으로 가치가 있을 것으로 생각된다.

1. Gil S, Iglesia P, Verdu, JF, Espana F, Arenas J, Irurun J. Effectiveness and safety of balloon dilation of the papilla and the use of an occlusion balloon for clearance of bile duct calculi. AJR 2000;174:1445-1460 2. Ueno N, Ozawa Y. Endoscopic sphincter dilation in patients with bile duct stones: immediate and medium-term results. J Gastroenterol Hepatol 1999;14:822-826 3. Meranze SG, Stein EJ, Burke DR, Hartz WH, McLean GK. Removal of retained common bile duct stones with angiographic occlusion balloons. AJR 1986;146:383-385

Cholangiogram through the PTBD catheter shows a large stone (arrows) in distal common bile duct. Another smaller stones are also noted.

The PTBD catheter is changed with a 8-Fr arterial sheath (arrows). A 0.035 inch guidewire has been passed through the papilla into duodenum.

Cholangiogram shows dilatation of papilla with standard angiographic balloon of 10 mm in diameter. Note that balloon is being squeezed by papilla (arrow).

Cholangiogram shows an occlusion balloon (arrow) pushing calculus through the papilla.

Cholangiogram shows occlusion balloon in duodenum. Calculus has been cleared.

Cholangiogram obtained three days after procedure shows complete clearance of calculus.